离院不是治疗的结束，如何加强自我管理是加速康复的关键。

为能够让患者在出院后也能享受到优质的医疗服务，秉承关爱生命、保障健康的医院宗旨，市中心医院在全市首家开展诊后疾病精细化管理服务，涵盖慢病管理、术后管理、疾病康复管理、高危疾病等四大人群。

诊后疾病精细化管理服务提供疾病跟踪、护理宣教、运动指导、用药指导、膳食干预、心理辅导、疫苗管理七大处方，采用专科医生+专科护士+线上健康管理师+营养师/运动康复师/心理咨询师等“四师共管”的形式，为患者提供一对一的诊后服务。

通过定期360度疾病随访，定期微信、短信复诊复查提醒，APP自动指标监测提醒，全程陪检，AI人工智能医生助手互动、全时健康咨询、线下互动的服务模式，实现高危人群高效筛选、精准评估、分风险分析、干预随访、健康宣教等全生命周期的闭环管理，有效提高我市慢病、康复期、亚健康人群的生活质量。

王先生因左踝骨骨折来到市中心医院西院创伤骨科病区就诊，经过完善的术前检查及专业的手术治疗后，王先生病情逐步稳定并恢复良好。出院之际，西院创伤骨科病区副主任袁春与诊后疾病管理中心团队为其开具了个性化的诊后疾病管理处方。居家康复过程中，基于诊后疾病管理中心团队提供的运动康复指导、疾病指标监测跟踪、营养膳食指导、用药指导、心理疏导等健康服务，王先生的康复速度及效果显著提升。

王先生为袁春及诊后疾病管理团队送来致谢锦旗

王先生说，不仅是院后康复的专业指导，医院诊后疾病管理服务还体现在更多方面。“一次回院复查的时候，因故未能及时挂上号，但是诊后疾病管理团队不仅成功帮我进行了预约，而且复诊拍X光片、取片，都有健管师全程陪诊指导。”王先生说，无论是院后多方位的康复指导，还是预约挂号的经历，都切切实实让他感受到了医院的专业与温度。”

临床医师与健康管理师探讨、完善精细化诊后管理

诊后疾病精细化管理重视疾病发生发展的全过程管理，注重健康状况的持续性改善，让患者把爱和关怀带回家。自开诊以来，市中心医院共有9个专业、1000余人加入管理。

未来，医院将加速完善互联网+和人工智能信息平台的搭建，不断优化服务流程，力求通过服务模式创新和智慧医疗赋能，为老百姓提供全流程、全生命周期的新型健康管理服务，做到“线上+线下，院内+院外的一体化服务”。以高质量疾病管理助推全院医疗高质量发展，让患者享受到更温暖、更安全的医疗保障。

来源：山东省淄博市中心医院

作者：倪赛